現医院の診療開始は１月４日土曜日です。同日は通常通り午前のみの診療です。
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年末年始の休診日
読者の方からお問い合わせがありましたが、現医院は本日12月30日（月曜日）から1月3日（金曜日）までお休みを頂いております。皆様方にはご迷惑をおかけいたしますが、よろしくお願い申し上げます。なお、新年は1月4日（土曜日）から診療を開始いたしますが、通常通り当日は午前のみの診療となります。
私って目がいいんですよ
「だから目医者さんって初めてかかるんですよ」とお話しされるご高齢の方が結構見受けられます。眼科医としては、ドキッとします。原発閉塞隅角緑内障の可能性があるからです。
「目がいい」＝「正視または遠視」の可能性が高く、その場合、眼球の形状が他の人に比べて小さい可能性があり、房水（眼球内を循環する透明な血液）の流出路である、隅角が狭いケースが多く見受けられます。
隅角は加齢に伴い、眼内の水晶体の膨隆や前方移動のために狭くなる方がいます。原発閉塞隅角緑内障であった場合、レーザーや手術治療が必要なことが多く、「目がいい」方こそ、眼科に受診する必要があると思います。
眼病とサプリメント
昨日も診療中にご質問がありました。「納豆って目に悪いんですか？」。血流を良くするという意味で、いい効果もありそうですが、出血傾向も増えそうで、いいとも悪いとも言い難いです。その後自分なりに調べてみたのですが、特に研究がなされているという訳ではないようです。
「ブルーベリーが目にいい」という話はよく聴きます。しかしながら、はっきりとした研究結果が出ている訳ではありません。とは言え、個人的にはサプリメントを使用することは基本的には否定しません。と言いますのも、「日常生活の中で、自分の眼を何とかしたい！」という意志は尊重すべきと思うからです。病気に関心を持つ、ということは治療を成功に導くいいきっかけだと思いますし、そのような人ほどアドヒアランスがいいと考えるからです。更には、いろんな生活習慣やサプリメントなどを試すことによって、何が効いて何が効いてないかを類推し、それが後々きちんとした研究成果に表れることもありうるからです。
注意すべき点は三つあります。ひとつは、基本的には、医療機関で処方される薬物は、それなりに根拠があって使用される訳で、それら薬物を否定して、根拠の薄いサプリメントを求める姿勢はよくないと思われます。一つは、高額なサプリメントは控えるべき、ということです。あくまで日常生活の中で、負担がない程度に抑えるべきです。最後の一つは、理屈上効くと思われていたサプリメントが、後に逆効果が示される可能性があり、十分な配慮が必要ということです。加齢黄斑変性に効くと考えられていたβカロテンが、喫煙者には癌を風発する作用を有することが示されたのが一例です。何事も程々に、と思われます。
点眼液の管理
Tsaiらの報告（2007）を引用します。
￠25.4％は点眼瓶の先を眼球に触れてしまい、15.8％は点眼前の手洗いを全くしない
￠点眼液の汚染を考えると、点眼液は1カ月で使い切るのが望ましい
￠点眼瓶の保管について、適温の上限が25℃であるものが多く、風呂場や台所の保管は勧められない
￠冷蔵庫の保管も凍るくらいの温度になることがあり、注意すべきである
目薬の正しいさし方
正しい点眼法は種々報告がありますが、ここではZimmerman (1984)の方法を示します。
￠眼瞼縁（まぶたの縁）に近い下眼瞼（下まぶた）を親指と人差し指でつまむ
￠少しひっぱり下結膜嚢のパウチ（ふくろ）をつくる
￠点眼瓶の先はどこにも触れないようにする
￠点眼瓶の先を直視できる位置にもっていく
￠点眼をする直前に上方視（自分の額をみる）し、パウチ内に点眼液が貯まるようにする
￠点眼したら閉瞼し、鼻涙管部（めがしら）を2分間圧迫する
少し違いますが、製薬会社のサイトも示します。
ポイントは、①下まぶたに点眼液が貯まるようにすると効果的、ただし２滴以上いれても溢れるだけで効果が上がるわけではない ②点眼瓶の先をまつげや眼球に当てないように注意する ③点眼瓶の後ろを押すことにより、過剰に点眼液が出るのを防げる ④最後にめがしらを押さえて、全身に点眼液がまわらないようにする一方、眼球に効果的に浸透させる工夫をする、といったところでしょうか？
いつまで目薬をさすべきなのでしょうか？
緑内障治療薬を使用している患者さんによく聴かれる質問です。「（少なくともお元気なうちは）一生です」とお答えするしかありません。
緑内障で失明するリスクは（外傷や手術の合併症で低すぎることがない限り）眼圧が低ければ低いほど低下します。また、緑内障は年齢と関係があり、網膜神経節細胞は健常人であっても年齢とともに減少し、理論値では150歳になれば全員緑内障になると言われています。その方の余命が何歳であるのかが分からない以上、「一生」とお答えするしかありません。
緑内障診療ガイドラインにも書かれていますが、以上の理由もあり、医者側としては「薬物治療の原則は必要最小限の薬剤と副作用で最大の効果を得ることである」必要があり、その方の「QOL、治療にかかわる費用、アドヒアランスなどへの配慮」も必要となります。
風邪薬と緑内障
大分寒くなり、風邪をこじらしている方も多いのではないかと思います。風邪薬や胃薬、睡眠薬などの添付文書に「緑内障の方は禁忌または注意するよう」喚起がなされていることがあります。これは副交感神経を刺激または交感神経を抑制させる働きを持つ薬物が、場合によっては急性緑内障発作を生じさせる可能性があり、その際には手術治療を行わないと失明に至ることがあるからです。
しかしながら、眼科医の側からみると、緑内障の中で、急性緑内障発作を起こす「閉塞隅角緑内障」の病型は少ないこと、そもそも緑内障の診断がなされて、急性緑内障発作が起こりそうな方にはすでにレーザーまたは手術治療がなされているケースが多いことから、むしろ怖いのは、「緑内障の有無を調べたことがない人」と思われます。
多くの緑内障は、自覚症状なしに病期が進行しますので、症状がなくとも、中高年の方の眼科検診を勧めます。
アドヒアランスとpersistence
医者が処方した投薬を患者がきちんと服用しているか、点眼しているか、を示す用語に、最近はアドヒアランスを用いるようになったことは以前お話しました。アドヒアランスは、「医師からの一方的な治療指針を患者が守るのではなく、患者も治療方法の決定過程に参加した上、 その治療方法を自ら実行する」ことです。一方persistenceという用語があります。アドヒアランスは「薬物を使用している状態であり、途中中断があってもいい」というニュアンスがありますが、persistenceは、「連続して薬物を使用している状態」を言います。緑内障治療薬におけるアドヒアランスは20-50%と言われていますが、persistenceは10%を下回ることがあると言われています。
緑内障の90%が病院にかかっていないことも併せると、（緑内障であっても治療が必要でない例も実は多いのですが）、10%×10%で、きちんと治療がなされている緑内障患者さんは、1%しかいない計算になります。
正常眼圧緑内障
昨日同級の眼科女医さんが、緑内障についてのお話を某地方局でされました。非常にわかりやすく的確で、感銘を受けました。その中で出てきた用語、「正常眼圧緑内障」は、医者側としては患者さんに啓蒙したい用語なのですが、たぶん患者さんとしては却ってとっつきにくいかもです。「正常眼圧」って何か？ たまに患者さんから質問を受けるのですが、簡単に言えば正常人を100人集めたら中央の95人が含まれる眼圧のことで、統計学的に規定されているものです。以前にも似たようなお話をしましたが、病気はある一定値を超えたから生じるというわけではなく、どの値で生じるかは人それぞれです。実際に眼圧が高い原発開放隅角緑内障（狭義）と正常眼圧緑内障を包括した用語、原発開放隅角緑内障（広義）においては、実に多くの正常眼圧患者（日本においては90％以上と言われてます）が含まれます。緑内障患者全体でみても70％以上とも言われています。
では、「正常眼圧」はどのくらいか？ 日本における唯一の疫学調査である多治見スタディによれば、「右眼眼圧は14.6±2.7 mmHg（平均値±標準偏差）、左眼眼圧は14.5±2.7 mmHg（同）であり、正常眼圧を平均±2標準偏差で定義すると、正常上限は19.9～20.0 mmHg」となり、したがって「日本人において眼圧20 mmHgを境に原発開放隅角緑内障と正常眼圧緑内障の二臨床病型に分けることには一定の合理性」があります。
過去には「低眼圧緑内障」とも呼ばれていた一群ですが、病態が違う緑内障が含まれる可能性があることと、統計学的に正常眼圧であることから、「正常眼圧緑内障」という用語は院長が医者になりたての頃（20年近く前）に広まりましたが、現在においては、「正常」という用語が却って混乱を招くという声もあり、特に欧米においては比較的眼圧が低いという意味で、「low pressure glaucoma」という用語が復活しつつあるようです。患者さんには、「体温が37度でだるくなる人と、ぴんぴんする人がいるように、眼圧も高くても失明しない人もいれば逆の人もいる」などの説明をさせていただいてます。