緑内障診療ガイドライン（第三版）によれば、原発閉塞隅角症とは、「原発性の隅角閉塞があり、眼圧上昇または器質的な周辺虹彩前癒着を生じているが緑内障性視神経症は生じていない症例」と定義されており、すなわち原発閉塞隅角緑内障になる一段階手前の状態と定義しています。一方、米国眼科学会や欧州緑内障学会の緑内障ガイドラインの定義では、包括的に原発閉塞隅角症というカテゴリーがあり、その中に原発閉塞隅角緑内障が定義されています。本論文は海外論文ですので、後者の定義に準じて記載します。
原発閉塞隅角症は、水晶体の膨隆や前方移動、虹彩厚の厚み、毛様体の腫脹や前方回転、ぶどう膜滲出などにより惹起されると考えられており、その中で、脈絡膜の厚みの増加も示唆されています。本論文では、年齢や眼軸長、性差を補正したうえで、原発閉塞隅角症では、黄斑部の脈絡膜厚が健常眼に比して厚かったと報告しています。
本論文では、正常眼圧緑内障411症例623眼を10年以上経過観察できた症例のうち（初診時は自覚症状なし）、視覚障害（WHOの基準に準じてますが、失明は視力0.05未満または中心視野10度以内、ロービジョンは視力0.3未満または中心視野20度以内と定義）が20症例16眼（失明8眼、ロービジョン12眼）であったと報告しています。視覚障害の最大の危険因子は初診時の視野障害の程度とのことです。
眼底を精査すると網膜静脈の拍動をみかけることがあります。古典的には、拍動がなかった場合に、頭蓋内圧亢進を疑う必要があると言われており、眼循環の低下のサインとも考えられています。一方、乳頭出血は緑内障の発症や病期の進行を示唆する重要な所見であるものの、網膜神経節細胞の障害に伴い発生する所見なのか、出血後の循環不全に伴い、網膜神経節細胞が障害されるのか未だはっきりとはわかっておりません。
本論文では、網膜静脈の拍動は開放隅角緑内障眼の60.7％にみられ、拍動がみられなかった例では、低い未治療時眼圧、眼軸長、視野障害と関連があったものの、乳頭出血とは関連がなかったと報告しております。
全身のあらゆる部位に落屑物質が沈着する落屑症候群は、眼においては白内障や緑内障を引き起こすことが多く、是非とも予防したい疾患群です。
本論文では、葉酸の摂取が、落屑症候群の予防に有用であることを示唆しています。
一般的に原発開放隅角緑内障においては、片眼性であることは少なく、視神経や視野障害の程度、更には障害の進行速度にも左右眼で類似する傾向にあることはよく知られています。一方で、稀に左右眼同等の眼圧であっても、視神経、視野障害に左右眼で大きな差がみられる症例もみることがあります。
本論文では、視野障害の程度に差がある症例において、視野が悪い方の眼を下にした側臥位をとって睡眠する傾向があったと報告しています。最近の他の報告でも、下の方の眼が眼圧が高めであることが示されており、そのようなことが理由と考えられます。
眼の屈折をおおざっぱに区分すれば、近視は眼球が大きいために入射光の焦点が網膜面より手前にある状態で、遠視はその逆となります。そのため一般的には遠視は眼球が小さいために、房水流出路である隅角もコンパクトで、狭いことが多く、流出路抵抗が上昇しやすいため、閉塞隅角緑内障眼になりやすいと言われています。とは言え、近視眼の閉塞隅角緑内障も、実際には散見され、そのような例では、眼球が大きいにもかかわらず、狭隅角であったり、浅前房であったりします。
本論文では、アジア人の閉塞隅角緑内障眼をしらべたところ、22％が近視であったことを報告しています。アジア人は他の人種に比べて近視が多いことが知られており、かつ経年的に近視化が進んでいるため、近視眼の閉塞隅角緑内障が増加してくることが予想されます。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24679835
眼科診療において、検査や治療のために薬物により瞳孔を散大させることはよく行われていることです。原発閉塞隅角症においては、散瞳後に急激な眼圧上昇を来す急性緑内障発作を起こしうるので、注意が必要です。一方で、開放隅角緑内障眼や健常眼においても眼圧が変化しうることも知られています。
本論文では、落屑緑内障、原発開放隅角緑内障および健常眼において、散瞳前後の眼圧変化を調べたところ、平均値では健常眼で散瞳後に低下したものの緑内障眼では変化がなく、また、落屑緑内障眼の28.3％、原発開放隅角緑内障眼の16.7%で眼圧上昇がみられたことを報告しています。
網膜剥離などに対する硝子体手術に対して、剥がれた網膜を復位させるために、タンポナーデの役割として、ガスやシリコーンオイルを眼内に注入することがあります。これらは当然タンポナーデとして、網膜に圧力を加えて剥離を治すわけですので、眼圧も上がることがあります。それらの眼に対して濾過手術のような緑内障手術は、せっかくのタンポナーデの効果を落とす結果になるので、治療の選択肢にはなりにくいところがあります。
本論文では、シリコーンオイル眼で、選択的レーザー線維柱帯形成術を行った結果、眼圧が下がったことを報告しています。
落屑症候群は、眼組織が線維性細胞外物質である落屑物質を産生し、水晶体や虹彩、隅角に進行性に付着し、続発緑内障や白内障を発症させる疾患群です。落屑物質は眼組織のみならず、皮膚や心臓、肺、肝臓などの全身臓器にも存在することが知られており、中でも、血管内皮に存在した場合、眼循環のみならず、全身循環が低下すると考えられ、心血管系疾患を生じやすいとしています。
本論文は、落屑症候群が生じた群と健常群と死亡率を比較した報告ですが、差がなかったとしています。
緑内障診療ガイドラン（第三版）によれば、原発閉塞隅角緑内障の分類の中で、発症速度による分類では、「急性」と「慢性」が定義されているものの、その中間型である「亜急性」または「間欠性」は明確には定義されていません。欧州緑内障学会が発行している緑内障ガイドラインでは、「急性に類似しているが、より弱い臨床所見しかなく、自然に寛解する」と定義されています。すなわち、自覚症状があったとしても、眼科医院にかかる時には隅角所見以外には臨床所見に乏しく、診断しづらいことが考えられます。しかしながら、繰り返す発作により、視神経が次第に障害され、不可逆的な視機能障害を起こしうるため、やはり早期診断が必要になります。
本論文によると、亜急性原発閉塞隅角緑内障の唯一の自覚的所見は頭痛であり、多くは週１～２回の頭痛を経験していて、眼痛、前頭部痛、片頭痛様の症状があり、頭痛から緑内障診断までの平均期間は実に2.6年ということです。緑内障専門医に受診するきっかけは他科からの紹介が多く、73％は3人以上の他科の先生の診察を受けていたということです。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24677021